Принципы формирования лоскута в дентальной имплантологии

Мерете Аабоэ

Окончила Копенгагенский университет по специальности стоматолог в 1986 году. Защитила докторскую диссертацию на кафедре челюстно-лицевой хирургии Школы стоматологии Копенгагенского университета в 1996 году и стала челюстно-лицевым хирургом в 2001 году. Ведет частную практику.Является научным сотрудником ITI и председателем недавно созданного Исследовательского совета ITI, который занимается академическими аспектами учебной программы ITI и соответствующими

Оглавление

• Возможные осложнения
• План лечения
• Горизонтальные разрезы – крестальные разрезы – односторонние лоскуты
• Двусторонние лоскуты
• Трехсторонние лоскуты
• Имплантаты в эстетической зоне
• Палатинальные разрезы
• Недостатки маленьких лоскутов
• Безлоскутная хирургия
• Немедленная установка имплантата
• Выводы

Имплантационная стоматология сегодня движется к цифровому планированию, управляемой установке имплантатов и, возможно, безлоскутному подходу. Однако, прежде чем хирург сможет активно начать использовать цифровые технологии, он должен досконально знать анатомию и основные хирургические принципы, а также хорошо понимать уровень собственных навыков лоскутной хирургии.

В этой статье будут описаны основные принципы формирования лоскута в дентальной имплантологии.

Целью отслаивания лоскута является обеспечение адекватной видимости и доступа к операционному полю так, чтобы хирург мог идентифицировать местные анатомические структуры. Этими структурами могут быть подбородочное отверстие, резцовый канал вместе с щечными и язычными буграми, также полезно иметь возможность контролировать корни соседних зубов во время имплантации.

Лоскут следует приподнимать с осторожностью, чтобы обеспечить сохранение кровоснабжения лоскута и не повредить мягкие ткани в области имплантации и соседних зубов. Осторожное обращение с лоскутом означает, что лоскут нельзя чрезмерно скручивать, растягивать или захватывать, так как это может повредить кровеносные сосуды, питающие лоскут. Следствием такого нарушения кровоснабжения может стать некроз лоскута, замедленное заживление и потенциальное рубцевание мягких тканей.

Необходимо составить план подъема и перемещения лоскута после установки имплантата. Края лоскута должны быть соединены без какого-либо натяжения. Края лоскута должны пассивно прилегать друг к другу непосредственно перед наложением швов. Не следует прилагать значительных усилий при соединении краев лоскута перед наложение швов. Чтобы обеспечить плотное прилегание лоскута к подлежащей кости, следует свести к минимуму образование гематомы.

Если края не совпадают, лоскут необходимо мобилизовать, подготовив горизонтальный разрез надкостницы. Этот разрез делается в основании лоскута апикально к слизисто-десневому соединению. После освобождения надкостницы лоскут можно мобилизовать и сместить в коронарном направлении, после чего можно будет ушить лоскут без натяжения.

Возможные осложнения

Разрыв лоскута может быть частым осложнением, когда подготовленный лоскут недостаточно велик для визуального осмотра операционного поля. Плохая видимость операционного поля может привести к применению ненужной силы с тканевым ретрактором и другими инструментами для проведения операции. Одним из результатов этого может быть образование расхождения лоскута во время заживления. Расхождение может обнажить подлежащую кость, имплантаты и костно-пластические материалы. Расхождение может привести к боли, потере костной ткани, потере аугментационного материала, увеличения продолжительности восстановления тканей, усилению рубцевания.

План лечения

Выбор конструкции лоскута для пластики мягких таней зависит от плана лечения и поэтому должен быть продуман заранее. Обычно невозможно изменить форму лоскута во время операции, если состояние анатомических структур, количество кости и/или количество мягких тканей не соответствует ожидаемому.

Форма лоскута должна быть адекватной количеству и расположению имплантатов, необходимых для замены отсутствующих зубов. Количество кости следует оценить клинически и рентгенографически, чтобы решить, можно ли установить имплантат с одномоментной костной пластикой или без нее, или же костная пластика должна выполняться как отдельное хирургическое вмешательство. Перед установкой имплантатов в эстетической зоне следует провести специальную оценку эстетического риска, чтобы определить, нужно ли изменять форму лоскута, чтобы свести к минимуму эстетические осложнения.

Существует множество вариантов формы хирургических лоскутов для имплантации зубов, часто с небольшими различиями в зависимости от клинических условий и предпочтений хирурга. Рассмотрим основные вариации формы лоскута, используемые в усредненных клинических ситуациях.

Односторонние лоскуты

Односторонние лоскуты обычно делаются в срединном положении гребня. Крестальный надрез проходит внутрибороздчато вокруг соседних зубов. Этот тип надреза может быть выбран при установке имплантатов в задних отделах с достаточным объемом кости. Крестальный надрез может быть изменен на парамедианное положение либо щечно, либо лингвально до середины гребня.

Рис. 1: Односторонний лоскут

Когда оставшаяся ороговевшая слизистая оболочка на гребне минимальна, горизонтальный надрез, выполненный в срединной части гребня, приведет к надрезу слизистой оболочки. Чтобы сохранить кератинизированную ткань по краям щечного и язычного лоскутов, горизонтальный надрез часто приходится делать в язычном положении. При закрытии лоскута сохраняется участок кератинизированной десны как на щечной, так и на язычной сторонах имплантата.

При имплантации в переднем отделе верхней челюсти, где важны эстетические результаты, парамедианные надрезы выполняются на небной стороне гребня для увеличения объема мягких тканей на щечной стороне имплантата. Парамедианные надрезы также используются для облегчения закрытия лоскутов при костной пластике. В этой ситуации парамедианный надрез является частью более крупного надреза в виде двустороннего или трехстороннего лоскута.

Двусторонние лоскуты

Крестальный надрез, проходящий внутри бороздки вокруг соседних зубов, обычно недостаточен для получения достаточного доступа к операционному участку. Доступ можно улучшить с помощью вертикального освобождающего надреза, чтобы преобразовать лоскут в двусторонний. Вертикальный послабляющий надрез не должен нарушать кровоснабжение лоскута, поэтому, как правило, он располагается спереди и под углом, обеспечивающим широкое основание лоскута.

Двусторонний лоскут обычно обеспечивает хорошую визуализацию операционного поля в местах с достаточным объемом кости или когда требуется лишь незначительное наращивание кости в сочетании с установкой имплантата. Лоскут такой формы позволяет устранить незначительные остаточные дефекты вокруг имплантата и при этом обеспечить адаптацию лоскута без натяжения.

Периимплантатные дефекты фенестрации или раскрытия краев, возникающие после установки имплантата, требуют одновременной аугментации кости. Если ожидаются такого рода дефекты, следует выделить двусторонний лоскут, а иногда даже трехсторонний лоскут. Цель состоит в том, чтобы обнажить весь участок опереции и обеспечить доступ для установки имплантата и костной пластики, а также иметь возможность мобилизовать лоскут для первичного закрытия с помощью горизонтальных надкостничных разрезов.

Рис. 2: Двусторонний клапан

Рис. 3: Трехсторонний клапан

Трехсторонние лоскуты

Трапециевидный или трехсторонний лоскут может быть рекомендован для более масштабных процедур наращивания кости, таких как установка костных блоков. Крестальный надрез с небной стороны выполняется вместе с двумя вертикальными послабляющими разрезами. Отведение лоскута начинается спереди для обеспечения оптимального контроля и обзора лоскута. Трапециевидный лоскут обеспечивает очень хорошую визуализацию операционного поля, но приводит к обильному кровотечению, поскольку при выделении трехстороннего лостука могут быть затронуты сосуды, идущие от задней к передней области челюсти.

Имплантация в эстетической зоне

Случаи, требующие установки имплантата в эстетической зоне, классифицируются как продвинутые или сложные в соответствии с классификацией SAC. SAC расшифровывается как Straightforward (простой), Advanced (продвинутый) и Complex (сложный). Продвинутые и сложные случаи требуют большой осторожности при работе с мягкими тканями. Малейшая ошибка или неподходящий надрез приведут к рубцеванию мягких тканей, что может поставить под угрозу эстетический результат. Повреждение сосочка, особенно при резорбции нижележащей проксимальной кости на соседних зубах, приведет к рецессии ткани, оставляя черные треугольники между соседними зубами и коронкой имплантата. Обширная мобилизация лоскута может вызвать смещение слизисто-десневой границы в коронарном направлении. В частности, у пациентов с очень четкой границей между кератинизированной десной и подвижной слизистой эстетический результат может быть неудовлетворительным. Для сохранения мягких тканей на соседних зубах и мягких тканей в эстетической зоне применяются специальные методы формирования лоскута.

Палатинальные разрезы, сохраняющие сосочки

Для сохранения межзубных сосочков можно использовать ограниченную форму лоскута. Межзубные сосочки не входят в состав слизисто-надкостничного лоскута, но остаются прикрепленными к кости на 1-2 миллиметра. Этот подход может сохранить больше межпроксимального альвеолярного гребня, чем более широкий лоскут, включающий межзубные сосочки. .

Рис. 4: Парапапиллярные разрезы

Недостатки маленьких лоскутов

Отслоение маленьких лоскутов, особенно в эстетических зонах, может способствовать заживлению костей и мягких тканей. Тем не менее, видимость операционного поля снижается и не позволяет выявить потенциальные костные дефекты, возникающие во время имплантации. Кроме того, невозможно увидеть положение и угол наклона соседних корней.

Также слишком маленький размер лоскута является помехой для имплантации с одновременной костной пластикой и может стать причиной рубцевания мягких тканей.

Безлоскутная хирургия

Имплантаты также могут быть установлены без поднятия хирургических лоскутов. Безлоскутная хирургия уменьшает количество постимплантационных осложнений и снижает риск возникновения переимплантитов. Однако это «слепая» процедура, требующая высокого уровня навыков и опыта хирурга.

Для успеха безлоскутной имплантации необходимо проводить предварительное тщательное планирование и трехмерной визуализацией в сочетании с использованием методов направленной имплантации и хирургических шаблонов.

Немедленная установка имплантата

В экстракционные лунки имплантаты также можно устанавливать без отслоения лоскута. Для этого в лунке должны сохраняться неповрежденные стенки, а толщина стенок должна составлять не менее 1мм. Противопоказаниями являются воспалительные процессы и недостаточный объем мягких тканей в области имплантации. Лечение может быть успешным только в том случае, если апикальная и небная кости лунки достаточны для обеспечения адекватной первичной стабильности имплантата. Согласно оценке риска SAC, немедленная установка имплантата является сложной процедурой.

Выводы

Грамотное планирование лечения является ключом к успеху имплантологического лечения. Это означает, что хирург должен иметь конкретный план отслоения лоскута уже на этапе планирования. Форма лоскута зависит от области, в которой должен быть установлен имплантат, количества и положения имплантатов, необходимости проведения костной пластики одновременно с имплантацией и исходных характеристик мягких тканей пациента.

Независимо от индивидуально выбранной формы лоскута, с мягкими тканями следует обращаться осторожно: аккуратные надрезы, аккуратное отслоение лоскута, наложение швов без натяжения.Тем не менее, даже если лечение проводится осторожно, могут возникнуть такие осложнения, как расхождение лоскута, что в результате может поставить под угрозу успех операции.

Лоскуты могут быть односторонними при размещении имплантатов в боковых отделах с достаточным объемом кости. Двусторонние лоскуты выбирают, когда планируется одновременная аугментация кости или ожидаются периимплантатные дефекты. Трехсторонние лоскуты рекомендуются для поэтапных процедур наращивания кости. В эстетичных зонах можно использовать меньшие разрезы, такие как палатинальные разрезы, если не ожидается одновременного наращивания кости. Безлоскутная хирургия требует тщательного рентгенологического и клинического планирования, достаточного объема костной ткани и впечатляющего опыта хирурга.

Источник:https://blog.iti.org/clinical-insights/flap-design-in-dental-implantology/